Pluriprofessionnel et coordonné
L'équipe opérationnelle et les référents professionnels de santé vous accompagnent avec un parcours individualisé avec l'appui de nos partenaires
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Informations relatives au cancer :
- Traitement en cours :
- Oui
- Non
- Date de fin de traitement (si applicable) :
- Centre de cancérologie référent :
Informations personnelles du patient :
- Nom :
- Prénom :
- Numéro de téléphone :
Appartenance à la CPTS :
- Le patient réside-t-il dans l'une des 34 communes de la CPTS ?
- Oui
- Non
- Le patient est-il suivi par un professionnel de santé exerçant dans l'une des 34 communes de la CPTS ?
- Oui
- Non
- Nom et coordonnées du professionnel de santé :
Besoins d'accompagnement personnalisé :
- Le patient souhaite-t-il bénéficier d'un accompagnement personnalisé ?
- Oui
- Non
- Si oui, quels sont ses besoins ? (plusieurs choix possibles) :
- Soutien psychologique
- Accompagnement social
- Soutien nutritionnel
- Activité physique adaptée
- Soins de support (douleur, fatigue, etc.)
- Autres (à préciser) :
Informations complémentaires :
- Observations :
Consentement :
- Le patient consent à ce que ses informations soient utilisées dans le cadre de son accompagnement.
- Oui
- Non
Une question au sujet de ce parcours de soin ?
Nos équipes sont à votre disposition pour vous répondre !