Parcours de soins des patients atteints de cancer et après-cancer

Informations relatives au cancer :

• Traitement en cours :
  • Oui
  • Non
• Date de fin de traitement (si applicable) :
• Centre de cancérologie référent :

Informations personnelles du patient :

• Nom :
• Prénom :
• Numéro de téléphone :

Appartenance à la CPTS :

• Le patient réside-t-il dans l'une des 34 communes de la CPTS ?
  • Oui
  • Non
• Le patient est-il suivi par un professionnel de santé exerçant dans l'une des 34 communes de la CPTS ?
  • Oui
  • Non
• Nom et coordonnées du professionnel de santé :

Besoins d'accompagnement personnalisé :

• Le patient souhaite-t-il bénéficier d'un accompagnement personnalisé ?
  • Oui
  • Non
• Si oui, quels sont ses besoins ? (plusieurs choix possibles) :
  • Soutien psychologique
  • Accompagnement social
  • Soutien nutritionnel
  • Activité physique adaptée
  • Soins de support (douleur, fatigue, etc.)
  • Autres (à préciser) :

Informations complémentaires :

• Observations :

Consentement :

• Le patient consent à ce que ses informations soient utilisées dans le cadre de son accompagnement.

1. Oui 
2. Non