Parcours pluriprofessionnel coordonné
Critères d'inclusion : Tout type de Diabète : Pré diabète, DT1, DT2, Diabète Gestationnel etc ...
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Toutes Parcours Pluripro coordonné des patients diabétiques Renseignements administratifs Vous et la CPTS Moselle 3 Vallées Accompagnement personnalisé Votre diabète
Informations personnelles du patient :
- Nom :
- Prénom :
- Numéro de téléphone :
Informations relatives à votre diabète :
- Pré diabète
- DT1
- DT2
- DG ( diabète gestationnel )
Autre type de diabète
Appartenance à la CPTS :
- Le patient réside-t-il dans l'une des 34 communes de la CPTS ?
- Oui
- Non
- Le patient est-il suivi par un professionnel de santé exerçant dans l'une des 34 communes de la CPTS ?
- Oui
- Non
- Nom et coordonnées du professionnel de santé :
Besoins d'accompagnement personnalisé :
- Le patient souhaite-t-il bénéficier d'un accompagnement personnalisé ?
- Oui
- Non
- Si oui, quels sont ses besoins ? (plusieurs choix possibles) :
- Soutien psychologique
- Accompagnement social
- Soutien nutritionnel
- Activité physique adaptée
- Autres (à préciser) :
Informations complémentaires :
- Observations :
Une question au sujet de ce parcours de soin ?
Nos équipes sont à votre disposition pour vous répondre !