Parcours de soins diabète

Informations personnelles du patient :

• Nom :
• Prénom :
• Numéro de téléphone :

Informations relatives à votre diabète : 

1. Pré diabète 
2. DT1
3. DT2
4. DG ( diabète gestationnel ) 

5. Autre type de diabète 

    

Appartenance à la CPTS :

• Le patient réside-t-il dans l'une des 34 communes de la CPTS ?
  • Oui
  • Non
• Le patient est-il suivi par un professionnel de santé exerçant dans l'une des 34 communes de la CPTS ?
  • Oui
  • Non
• Nom et coordonnées du professionnel de santé :

Besoins d'accompagnement personnalisé :

• Le patient souhaite-t-il bénéficier d'un accompagnement personnalisé ?
  • Oui
  • Non
• Si oui, quels sont ses besoins ? (plusieurs choix possibles) :
  • Soutien psychologique
  • Accompagnement social
  • Soutien nutritionnel
  • Activité physique adaptée
  • Autres (à préciser) :

Informations complémentaires :

• Observations :