Un parcours individualisé

 1. CRITÈRES D'INCLUSION

  • Profils : Patient ayant une BPCO diagnostiquée ou en cours de diagnostic.

2. PROTOCOLE D'INTÉGRATION ET COORDINATION

  1. Consentement : Recueil obligatoire du consentement du patient pour l'ouverture du dossier.
  2. Outil : Utilisation de la plateforme sécurisée Parcéo (Pulsy).
  3. Transmission : Envoi de la fiche multiparcours à l'équipe via Parcéo, Medimail ou remise en main propre.
  4. Pilotage : Un Coordinateur de parcours dédié assure le lien avec le professionnel incluant et réalise un recueil de besoins directement auprès du patient.

3. AXES STRATÉGIQUES

  • Axe I (Professionnels) : Amélioration des compétences via des formations, des gestions de cas pratiques et un travail étroit avec les services hospitaliers et les associations.
  • Axe II (Patients) : Structuration d'un cercle de soins complet (Médecin traitant, Pharmacien, Pneumologue obligatoire, IDEL, Kiné, APA) et orientation vers l'Éducation Thérapeutique (ETP).

4. PERSPECTIVES 2026 : SOIRÉE THÉMATIQUE BPCO

Une soirée dédiée à la BPCO sera organisée en 2026 pour les professionnels de santé du territoire, articulée en deux volets :

  • Volet Formation : Rappel des bonnes pratiques de prise en charge et actualisation des connaissances médicales et paramédicales.
  • Volet Partenariat Inter-CPTS : Présentation détaillée du programme d'Éducation Thérapeutique (ETP) BPCO créé par la CPTS de Briey. L'objectif est de fluidifier l'orientation des patients de la CPTS Moselle 3 Vallées vers ce programme d'excellence.

5. ÉQUIPE OPÉRATIONNELLE ET RÉFÉRENTS

  • Direction : Sylvie Danton (Directrice Coordinatrice).
  • Gestion Administrative : Christine Ramos (Assistante administrative).
  • Coordinateurs de Parcours : Joëlle Friedrich, Jean-Philippe Jané et Julien Goncalves.

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Toutes Renseignements administratifs Appartenance à la CPTS Parcours Pluripro coordonné des patients atteints de BPCO Accompagnement personnalisé Votre BPCO
  • Nom :
  • Prénom :
  • Numéro de téléphone :

Appartenance à la CPTS :

  • Le patient réside-t-il dans l'une des 34 communes de la CPTS ?
    • Oui
    • Non
  • Le patient est-il suivi par un professionnel de santé exerçant dans l'une des 34 communes de la CPTS ?
    • Oui
    • Non
  • Nom et coordonnées du professionnel de santé :

 

Informations relatives à votre BPCO : 

  1. dépistage positif diagnostic en cours
  2. stade 1
  3. stade 2
  4. stade 3
  5. stade 4
  6. je ne connais pas le stade 

Besoins d'accompagnement personnalisé :

  • Le patient souhaite-t-il bénéficier d'un accompagnement personnalisé ?
    • Oui
    • Non
  • Si oui, quels sont ses besoins ? (plusieurs choix possibles) :
    • Soutien psychologique
    • Accompagnement social
    • Soutien nutritionnel
    • Activité physique adaptée
    • Autres (à préciser) :

Informations complémentaires :

  • Observations :